单单综述：重症下肢缺血应该这样治

皆周动脉病因（PAD）终末期展现出为住院治疗脊柱缺血（CLI），其值得注意展现出为难治性静息烦和或该组织肿胀。为进一步探究 CLI 及其病人解决方案，来自美国波士顿大学医学中心的 Farber 博士对其病人和分析大环境进自为概括论述，评论撰写在多达期的 JAMA Surgery 上。

病因概述

目前为止将 CLI 下定义为静息静止状态下动脉转化成太低引起的慢性四肢缺血，为了界定急性四肢缺血，也称为慢性住院治疗脊柱缺血。依据临床症状将其下定义为动脉转化成太低导致冠心病静息烦、溃疡以及水泡。

CLI 的独立凶险诱因最主要吸烟、心腹腔病因、高龄、慢性肾功能不全。成年人群中其发病赴援为 1%，而在 PAD 人群中高达 10%。CLI 将导致四肢就其乃至诱发经经常性结局。此皆 CLI 病患者往往合并其他腹腔动脉粥样硬化性病因，如冠心病、脊柱反之亦然等。

CLI 可能由腹腔炎、败血症血栓、皆伤、磷脂囊性病变，腘口陷迫综合症，和败血症反之亦然性脉管炎引起。但它经常与进展性支气管炎多节段动脉硬化间的关系最密切。

CLI 基本生理生理无关要道及微动脉的病变，导致动脉转化成减小。动脉下游该组织能代供不应求。近端动脉为适应这种静止状态，管壁变薄，腹腔扩张。这些变动将导致直立就其的静水压减低和近端出血。同时炎症和氧自由基损伤内皮。

内皮功能障碍、红细胞异经常聚集、血小板活化使病患者更易脊柱出血和微循环败血症形成。诱发该组织腹腔大一减低以期近端血供，却同时减低了多达端斑块的不稳定性。细胞失调和该组织出血使创面难愈。

复发概要

当病患者长期存在动脉粥样硬化的高危诱因，并出现特征性四肢尾端疼烦或麻木，而这种不适在该组织缺失时症状反而缓解时，就无论如何不以为然 CLI。

体格检查可见：厚头龙压销声匿迹，近端四肢皮肤发红、变薄而有光泽，毛发缺失，毛细腹腔再罄星期减低。伤口或水泡往往牵涉到在脚掌，但也有可能无关小腿。

为进一步复发 CLI，可进自为一些无创性腹腔科学分析，最主要厚头龙压测量、四肢压测量、正弦量纪录、多普勒正弦以及经皮氧分压测量。

CLI 时厚头龙肱指数（ABI）往往等于 0.4。然而因为腹腔壁增生等原因才会损坏腹腔可受压机动性，尤其是在心腹腔病因、肾功能不全、高龄。这时 ABI 可异经常升高或在正经常范围内。厚头龙压绝对值能确立 CLI 的复发。

四肢压能更准确的评估尾端转化成，并且在心腹腔病因病患者和肾功能不全病患者中较厚头龙压更可靠。

正弦量纪录能评估踏入肥大的血量，并预测创面或右腿愈合情况。

单相肱骨多普勒正弦被用来评估中等持续性以上的缺血。

经皮氧分压比如说来复发 CLI 并预测病状。

为进一步探究 CLI 病患者腹腔活体可自为多普勒超声、CTA、MRA，但 DSA 仍然是金标准。

病人方案

CLI 病人最主要提高病患者转化成和优化肾脏生活品质静止状态。四肢就其病人着重在动脉血运翻修，宗旨减轻冠心病疼烦和愈合伤口，以保护功能性四肢，始终保持动态静止状态，并防止重大右腿。

1. 血运翻修

脊柱旁路（LEB）和动脉内膜剥脱术是四肢血运翻修的正要妇产科措施。正肋骨动脉反之亦然性病因能成功的应用人工腹腔确立活体内和活体皆旁路。前者最主要正-双股动脉、肋骨-股，和胸-股动脉，后者最主要股-股动脉和腋-双股动脉。正-双股动脉旁路术是最受瞩目的活体内肋骨动脉腹腔翻修术。活体皆旁路有利于赴援较差，但围皆科手术期后果低，因此多仅应用于活体内旁路皆科手术后果过大时。

无关股总、股深动脉的轻微反之亦然性病因经常需性动脉内膜剥脱术病人。股总动脉内膜剥脱术后 5 年有利于赴援达 90%。然而该术式仍长期存在较高的创面败血症和再次皆科手术赴援。

因为绝大部分 CLI 病患者长期存在脓肿下动脉反之亦然，因此脓肿下 LEB 成了血运翻修的基石，并具有良好的临床耐受和保肢赴援。LEB 的结局受腹腔选择的负面影响。目前为止认为单节段大隐脊柱具有最佳有利于赴援。LEB 具有相应的围皆科手术期败血症，最主要移植物败血症形成、皆科手术部位病毒、严重肾脏重大事件（丧命、心肌梗塞、卒中）甚至大右腿。

多达 20 年来，腹腔腔内病人越来越多的被应用于 CLI 病人，且减缓了围皆科手术期败血症的比赴援和丧命赴援。但也具有耐受性、花费高以及不当应用等问题。目前为止认为一般有条件较差而不能自为妇产科皆科手术的病患者能从采取行动病人中获益。而对于同时满足妇产科皆科手术和采取行动病人的有条件的脓肿下 PAD 病患者，两种病人方式孰优孰劣仍长期存在分歧。有人正张 CLI 和脓肿下 PAD 病患者首选采取行动病人，然而证据声称，采取行动失败后自为妇产科皆科手术病状经经常性。

2. 右腿

伴相当多的不可翻修的脚掌肿胀，不可翻修动脉病因，威胁到生命的脚掌脓毒症，终末期病因及那些长期存在血运翻修严重后果的 CLI 病患者建议自为厚头龙关节以上水平右腿。此皆脊柱屈曲挛缩的病倒病患者也能从右腿中获益。

3. 口服病人

口服病人最主要抗红细胞病人、β介导阻滞、他汀类、腹腔紧张素转化肾上腺素（ACEI）、凶险诱因简化，如戒烟。这些病人虽然是针对肾脏重大事件，但也可能变动脊柱结局。

（1）高脂血症

总胆和 LDL 升高是 PAD 蓬勃发展的独立凶险诱因。CLI 病患者给予他汀类病人能合理减小 LEB 后心肌梗塞、脑癌和丧命的牵涉到。并能减低腔内病人后的有利于赴援。目前为止延揽所有 PAD 病患者给予中度到持续性的他汀类病人。

（2）高血压

最多达最新延揽心腹腔病因病患者和肾功能不全病患者血压管控在 130/80 mmHg。有分析声称心腹腔病因病患者收缩压每回升 10 mmHg，右腿和 PAD 就其丧命的比赴援就回升 16%。ACEI 能减小 PAD 病患者肾脏重大事件。β介导阻滞剂可能减小给予皆科手术血运翻修的 PAD 的肾脏重大事件。

（3）心腹腔病因

证据声称血糖管控能减小败血症，前提糖化血红蛋白 A1 宜管控在等于 7%。合并心腹腔病因的 CLI 病患者延揽进自为标准血糖管控以减小微腹腔败血症，同时予适当的脚掌医护。

（4）抗红细胞病人

一项大型的 meta 分析结果声称对症状性 PAD 病患者进自为抗红细胞病人能减小 23% 肾脏重大事件。而氮两场伍德能使缺血重大事件减小 25%。水杨酸联用氮两场伍德能最少但会的减小肾脏重大事件的牵涉到，却减低出血后果。对症状性 PAD 病患者最新延揽使用水杨酸或氮两场伍德单药抗红细胞。

对于部分病患者不能进自为血运翻修，可以考虑替代病人，如腹腔大一和高压氧病人。然而其理论上和理论上仍待证明。

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