有图有真相前传：THA前侧入路的手术技巧

全都腰椎相加绝技在诊疗里已经较为普及，牙医常规采取的是后下方入东路完成相加，年前入东路用到较不算。来自Rothman分析所的Zachary D. Post, MD等完成了近期，原文出版于JAAOS 2014年22卷第9期上。

摘录：早于在19世纪，腰椎背后侧入东路（DAA）就已所述新闻报道。而今，该入东路时常还用作全都腰椎相加绝技（THA）。随着从前十年里超音波手绝技的大幅度增多，该手绝技入东路又日后度转至了人们的视野。

为DAA入东路而设计的新型手绝技器械和手绝技床使得牙医在可用时更是加便利。外牙医看来该入东路对脊柱肉损坏更是小、肿胀更是驭且绝技后趋于稳定更是太快，但目年前的诊疗确凿较为局限，且依赖于长期随访的结果。该手绝技入东路不存在一定的学习难度，且不存在特有的中风，不过其中风的比率亦会随着绝技者方面的上升而相比减不算。目年前腰椎另有科牙医和患儿更是关心的弊端是DAA入东路是否能够给予比其他入东路更是好的一时期及近期结果。

从前的应于全都腰椎相加绝技（THA）常亦会采行必要下方入东路或另有后侧入东路，但随着近期超音波技绝技的大幅度推广，其他的一些手绝技入东路也开始转至了的诊疗牙医的视野。

这其里的大外手绝技入东路应用更为局限，如双后侧边入东路，而背后侧入东路却是其里最类似于的一种。背后侧入东路利用了深脊柱张脊柱（TFL）和缝匠脊柱之除此以外的除此以外隙看出腰椎，因而拥护者看来经背后侧手绝技入东路行THA对脊柱肉的损坏更是小、肿胀更是驭，且绝技后趋于稳定更是太快。

虽然目年前大多数美国牙医对该手绝技入东路并不一定更为明白，但原则上对该入东路显出出了浓烈的兴趣。许多现代制造商也希望利用必要背后侧入东路来推广新的手绝技器械，甚至包括专为必要背后侧入东路设计的手绝技床。但背后侧入东路也不存在一些其特有的中风，且依赖于近期的随访结果。明白背后侧入东路的年今生今生将更是有助于我们对其在全都髋相加绝技里的角色有着更是适当的认识。

历日本史记录

Carl Hueter，一位大师级的德国另有科牙医，于1881年首次描述了腰椎年左边入东路，并出版于《另有科简要（Der Grundriss der Chirurgie）》一书里，因此该入东路又被称做Hueter入东路或采行Hueter除此以外隙。直到1917年，经过Smith-Peterson的新闻报道以后，该手绝技入东路才逐渐广为人知。

1950年，法国牙医Judet也对背后侧入东路完成的腰椎相加完成了新闻报道，O’Brien在1955年对其采行背后侧入东路行腰椎相加手绝技的方面完成了新闻报道。而到了20世纪50上世纪前期至60上世纪初，随着Charnley高于挤压人工脊柱和汽缸截骨质绝技的风行，背后侧入东路开始淡出了人们的视野，非常少在治疗儿童腰椎感染亦同偶有用到。1980年，Light和Keggi新闻报道了104举例用到背后侧入东路行现代全都腰椎相加绝技的方面，手绝技时除此以外平原则上65分钟，输血总量平原则上1.9个其他部门，没有发生绝技里中风，来时院日平原则上12.8天。

革新Smith-Peterson入东路非常少在近些年才得到广泛应用的应用，并开始作为THA的手绝技入东路之一，但确实视为诊疗牙医讨论的热点还要得益于超音波手绝技的风行。外牙医用到该入东路时亦会利用骨质折牵引床，而其他一些牙医仍坚持用到普通的手绝技床。

高血压和禁忌症

必要背后侧入东路的高血压和THA的高血压相近。正如大多数的手绝技入东路，背后侧入东路的应用亦会受到患儿性状因素的影响。都只，美国髋膝另有科医师学亦会循证医学委员亦会的指南，不推荐体形指数最少40的患儿行应于THA。这一应以也同的集适用作必要背后侧入东路。虽然腰椎年左边周边的托下油脂相比较不算于另有后侧及下方，但对于肥胖的患儿来说，采行任何一种腰椎入东路原则上不存在一定吃力。

因此，在诊疗实践里应当鼓励体形指数最少40的患儿在THA绝技年前减驭体形。对于腹型肥胖的患儿，偏爱是腹部组织和腿部对应患儿，采行背后侧入东路更是为吃力。此时，对应的组织内潮湿的生态环境亦会导致托肤激惹或菌类。我们看来，对于这类患儿容易日后次出现伤口弊端，偏爱原则上必须密切观察后侧边的下颚情况。

对曾有腰椎手绝技日本史或内置功用存留的病举例也原则上需格另有的提醒。因为经此入东路无法将下方的钢板装进，非常少能另取小后侧边装进支架。如有原则上必须，则可将后侧边将锁骨质或锁骨质延长，但这又原则上必须绝技者具备一定的方面。因此，如果THA绝技里原则上必须进一步执行（如臀部短缩截骨质、髋臼大幅度扩大），除非绝技者具备足够的方面，否则还是考虑其他的手绝技入东路可能更是为合适。当然，也有很多牙医可以通过必要背后侧入东路执行包括装修手绝技在内的所有THA手绝技。

病理

腰椎年左边可聚焦的病理logo并不一定多，其里臀部年前上棱（ASIS）是最易放到的病理结构，上会在脊柱高于水平以上，腹部下方可聚焦的骨质开放性突起，臀部嵴在年左边最高的部位即为臀部年前上棱，此出口处为缝匠脊柱和腹股沟膝盖的交会点。在里线出口处则可聚焦脊柱。

深脊柱张脊柱和臀里脊柱年左边止点就毗邻臀部年前上棱的下方（示意图1）。股下方托骨质骼肌则走行于腹股沟膝盖的正上方及缝匠脊柱和深脊柱张脊柱的微小。由股动静脉、股骨质骼肌原则上是由的骨质骼肌肺部束毗邻缝匠脊柱的内后侧，明白骨质骼肌肺部束的方位对于必要背后侧入东路更为举足驭重。股直脊柱毗邻缝匠脊柱及深脊柱张脊柱的深面，其锁骨质分别为直头和反折头两出口处交会点。

其里直头起源于臀部年前上棱，反折头则起于髋臼上缘。臀小脊柱起于臀部骨质翼，经腰椎腺的年前下方，和臀里脊柱四人西北侧大汽缸下方，起到腰椎另有展的作用。更是深层为股下方脊柱和股里除此以外脊柱起于臀部年左边的汽缸除此以外线，臀部腰脊柱及其脊柱腱开始毗邻腰椎腺的年左边，经臀部颈内后侧西北侧小汽缸。适当全盘的明白腰椎病理对于避开背后侧入东路的中风更为举足驭重。

示意图1 腰椎年左边病理示意图，可于深脊柱张脊柱和缝匠脊柱之除此以外见到Hueter除此以外隙。ASIS为臀部年前上棱。

必要背后侧入东路上会采行仰卧位。在我们医院，患儿平卧于常规手绝技床，并以臀部年前上棱为其里心于臀部下腰行放在夹（示意图2）。夹厚3英寸（7.62厘米），8×15英寸（20.32×38.1厘米）大小，可使腿部驭度后伸，都能臀部扩滋养和看出髋臼。放在夹时，臀部应保持高于水平，否则可能致使髋臼的尾端或后倾，并在绝技里对绝技者致使误导。绝技里最终取用臼杯之年前，建议安全都检查臀部电介质，并以臀部年前上棱和脊柱作为冠状位出发点的详见。一些牙医平常将夹及患儿臀部年前上棱放在手绝技床伸展的方位，从而有助于在绝技里使臀部保持张开位，同时还能籓躯干的方位张开，更是有助于取用臀部许多现代。我们在也就是说可用里，亦会在消毒之年前安全都检查手绝技床伸展情况完成安全都检查（示意图3）。

示意图2 示意多维为患儿在必要背后侧入东路行全都髋相加时的，夹放在臀部年前上棱的正上方。

示意图3 示意多维为夹放在手绝技床拱形起的方位，患儿和夹原则上借此为其里心，更是易于看出臀部。

患儿卧于手绝技床手绝技后侧的最左边或边，从而有更是多的空除此以外放在患后侧躯干。此另有，还亦会在手绝技后侧的对后侧的床尾放在一个手架（示意图4），这可以为躯干给予更是多的空除此以外。当患儿笔直卧于手绝技床上时原则上必须对躯干长度完成指标，以表明肩、腰椎在一条线上。不透水的橡胶单用作隔离手绝技周边，日后度开始托肤准备。

示意图4 示意多维为患儿卧于手绝技床的右后侧，对后侧的床尾放在手架以为躯干箍放提供更是多的空除此以外

手绝技床

主要用途手绝技床的用到更是有助于必要背后侧入东路的全都腰椎相加，这种手绝技床最类似于作骨质折手绝技，但很多牙医提醒到还可以用作必要背后侧入东路的髋部手绝技。当患儿仰卧位时，双足放在足套里，臀部以近保持都于，臀部后后侧则为可透视的平台。绝技后侧躯干保持张开、内收、另有旋位，以便于看出臀部锁骨质和放在臀部楔。

另另有，还可以在绝技里用到消毒的挂钩分开于手绝技床可鼓励上升时臀部锁骨质。可透视的手绝技床可以让绝技者更是容易的给予绝技里影像都能腰椎许多现代的出发点。但主要用途的手绝技床则上升了大总量的成本，且不存在一定的中风（如踝脊柱骨质折）。

主要用途手绝技床还对牙医提出了很多额另有的要求，比如在原则上必须穿铅衣完成透视，原则上必须箍更是多次的而上升了手绝技时除此以外，特别是在学习曲线的一时期更是是如此。在我们医院，我们平类似于到标准的手绝技床。

手绝技新方法

后侧边的交会点上会起于臀部年前上棱锁骨质3cm并向另有3cm出口处，在大多数意味着，该点恰毗邻腹股沟皱褶郊另有（示意图5）。如果深脊柱张脊柱易于聚焦的时候，后侧边也可毗邻该脊柱肉的正上方。后侧边在深脊柱张脊柱的微小向锁骨质下方走形，看出深脊柱张脊柱微小的脊柱层（示意图6），此时表明深脊柱张脊柱的方位更为举足驭重。上会很多穿支肺部毗邻该脊柱肉的里段，可借此作为表明出发点的logo。还有一种新方法是通过手指向臀部年前上棱钝开放性复合，于臀部年前上棱的下方可聚焦该脊柱肉的交会点。

示意图5 托肤后侧边的标记，上会后侧边的交会点毗邻臀部年前上棱锁骨质3cm并向另有3cm出口处，但不同患儿的体型。

示意图6 必要背后侧入东路的绝技里示意图（虚线），股下方托骨质骼肌腰跨缝匠脊柱的微小。

沿脊柱肉纤维的方向，将深脊柱张脊柱的脊柱复合。将脊柱內缘从脊柱肉复合，即可见油脂下后侧（示意图7）。沿着油脂下后侧，以手指向内正上方钝开放性复合至臀部颈的正上方。将钝开放性拉钩放在脊柱腺另有的臀部颈正上方，另一把锐开放性拉钩在汽缸除此以外线近后侧平面放在深脊柱张脊柱的内后侧和臀部的另有缘。将深脊柱张脊柱从缝匠脊柱来作复合，包括旋股下方食道升支的主要不相关的在内的很多主要肺部走形于两脊柱肉除此以外，原则上需来作结扎（示意图8）。

示意图7 绝技里录像说明了Hueter除此以外隙和深脊柱张脊柱的相比较方位

示意图8 绝技里录像说明了Hueter除此以外隙锁骨质的旋股下方食道升支

在来作复合脊柱肉后，将第二把钝开放性拉钩放在脊柱腺另有的臀部颈正上方，此时可见到腰椎腺年左边的油脂。用咬骨质钳添加外油脂就可以更是相符的见到脊柱腺。然后将夹放在膝脊柱后后侧或由助手驭度翘起腰椎，以使股直脊柱和股肺部出口西北面松弛的完全，同时将钝开放性拉钩放在髋臼年左边。在完成此流程的时候，我们经类似于到薄的拉钩，并用电量匕首不算总量松解股直脊柱的反折头来给予更是好的暴露。

此时，绝技者就可以相符地观察到腰椎腺，切开后来即可见臀部颈（示意图9）。上会，我们亦会考虑切除术脊柱腺以更是好的看出臀部和髋臼，日后将臀部颈正上方和正上方的拉钩移至脊柱腺内，用箍动锯则会堵塞臀部颈并添加脊柱腺。我们看来采行两步法堵塞臀部颈，更是不利于添加臀部头，最后用取头器装进臀部头。

示意图9 绝技里录像说明了脊柱腺切除术后的臀部颈

将一把钝头拉钩放在髋臼腰膝盖出口处牵开腰椎正上方的脊柱腺及臀部腰脊柱脊柱腱。用电量匕首劈开腰椎正上方脊柱腺以便于取用拉钩和看出（示意图10），而楔拉钩则放在髋臼的后后侧。将除却唇和髋臼内油脂添加后即开始锻贝氏髋臼。此时原则上必须用到偏心髋臼贝氏和远方偏心手楔的髋臼攻进器可更是不利于手绝技可用。在学习曲线的一时期要特别提醒避开日后次出现极度尾端和另有展。

示意图10 绝技里录像说明了臀部头和除却唇切除术后的髋臼

装设好臼杯后，即开始看出臀部后侧。和所有的全都髋手绝技入东路一的集，臀部干原本的方位和本质并不一定不利于扩滋养和臀部楔的放在。必要背后侧入东路最吃力的外也是极为举足驭重的外就是上升时臀部都能扩滋养。此时应将臀部放在内收另有旋位。在患儿允许的意味着，可将手绝技床拱形慢慢地使腰椎过伸，从而在臀部扩滋养时更是易掌控方向。这个流程还可以通过专业的骨质科手绝技床完成可用。

将一把Mueller拉钩放在臀部颈后后侧以牵开内后侧组织，另一把Mueller拉钩放在大汽缸正上方牵开腰椎另有展脊柱。用电量匕首将腰椎下方脊柱腺由臀部松解，松解时比较好用骨质钩拉来时滋养鼻音并将臀部牵向年左边，也可以根据牙医的平常考虑手动或自动牵开扬声器。大汽缸窝的后下方应松解全盘，这的集可以更是易于将臀部牵向年左边。

松解完成后，臀部即可方向后侧边的年左边，这的集更是不利于扩滋养和臀部楔的取用（示意图11）。偏心的滋养鼻音贝氏手楔可以鼓励我们确保确切的锻贝氏滋养鼻音和取用臀部楔（示意图12）。在臀部滋养鼻音贝氏上装设试模的臀部头和臀部颈，即可试行对腰椎的复位。一旦原则上必须，必要背后侧入东路更是容易完成绝技里透视来表明臀部滋养鼻音贝氏的大小和深。

示意图11 绝技里录像说明了臀部松解后取用的臀部楔，此时原则上必须将臀部锁骨质上升时以确保的锻贝氏臀部滋养鼻音和内嵌许多现代。

示意图12 示意多维为远方偏心的滋养鼻音贝氏手楔，可以更是确保和恰当的完成臀部后侧准备

方面和小心性

对于大多数的牙医，偏爱是出口西北面学习曲线一时期的牙医来说，最吃力的外是如何确定正确的病理除此以外隙。最小心的情况是看出比起偏内而靠近骨质骼肌肺部束，因此，表明穿支肺部和在起源于臀部年前上棱下方的深脊柱张脊柱上做手绝技后侧边就比起更为更为举足驭重。髋臼贝氏进出髋臼的可用过程也可能不存在一定难度。如果在绝技里提醒到倒入髋臼贝氏不存在于一定吃力，可用Kocher钳先将髋臼贝氏头倒入髋臼，日后将装设髋臼贝氏的手楔。反之即可装进髋臼贝氏。

另一个核心内容在于上升时臀部，除了年前文里提及的要点另有，保持耐心并全盘松解同的集更为举足驭重。绝技者应提醒另有展脊柱在大汽缸的止点毗邻下方，可将大汽缸和臀部颈连接出口处的“马鞍的集”结构的脊柱腺全盘松解。在用滋养鼻音贝氏大幅度扩大滋养鼻音的时候也要驭驭避开孔洞托质。我们采行远方手楔的导针来表明滋养鼻音和滋养鼻音贝氏的方向亦会有一定的鼓励（示意图13）。在锻贝氏滋养鼻音的时候，可以长时除此以外多次用到导针来表明锻贝氏的方向是否和滋养鼻音一致。

示意图13 示意多维为远方手楔的导针，用作表明滋养鼻音贝氏的方向，避开孔洞臀部托质

结果

随着超音波手绝技日益多用作全都髋相加，默许这种手绝技入东路的诊疗新闻报道也日益多。上会意味着，大多数拥护者看来，必要背后侧入东路的劣势在于脊柱肉损坏更是小、肿胀更是驭、趋于稳定更是太快、绝技后双足力学更是好。但目年前还依赖于默许这种本质的诊疗确凿。大多数关于必要背后侧入东路的分析都是总结开放性的，且现有的两个随机诊疗试验把握度依赖于且非常少为单其里心分析。

对于绝技后脊柱肉损坏的程度，上述分析的所写采行绝技后MRI、生化指标和目测的方式完成指标并看来可以减不算损坏。这些分析的的集本总量原则上很小（非常少30举例），且大多数也就是说上为观察开放性或总结开放性的。

有一项分析对必要背后侧入东路或超音波另有后侧入东路的全都髋相加完成了脊柱酸激酶检测，结果提醒到超音波另有后侧入东路的脊柱酸激酶是年前者的5倍。所写因此看来必要背后侧入东路的脊柱肉损坏更是小，但尚无法自始看来这种不同具有也就是说的诊疗意义。

Barrett等都只对87举例采行必要背后侧入东路和另有后侧入东路的全都髋相加完成了一般来说试验，手绝技原则上由同一位牙医试行，在绝技后不同时除此以外点对肿胀及功能高于水平完成指标。所写看来，采行必要背后侧入东路的患儿绝技后一时期肿胀更是驭，且在绝技后6偃师功能更是好，但至绝技后6个翌年时，组除此以外即无相比不同。

虽然所写对患儿完成了随机化，但采行必要背后侧入东路的男开放性相比对于女开放性，而这亦会对绝技后趋于稳定的结果导致影响。另一项类似分析对这两种入东路完成了总结，结果提醒到采行必要背后侧入东路的患儿入院更是早于，活动能力趋于稳定更是太快。

但该分析的人口学资料说明了，必要背后侧入东路的BMI相比更是高于。其他分析也推论了类似的结论，即必要背后侧入东路和其他入东路相比较功能趋于稳定更是太快，但这种劣势亦会随着时除此以外的延长而消失，大多数分析也提醒到这种功能趋于稳定上的劣势不最少6个翌年。一项小型分析比较了必要背后侧入东路和必要下方入东路，结果提醒到两者的绝技后一时期的肿胀无相比不同。

还有两项总结开放性分析则看来必要背后侧入东路相比较传统手绝技入东路确实可以减不算绝技后肿胀。尽管如此，要确定最难得的手绝技入东路，仍原则上需完成严格执行的大型年前瞻开放性随机试验完成分析。

双足趋于稳定是全都腰椎相加的尽可能之一，也是必要背后侧入东路的日本史料里经常讨论的话题。在一项比较必要背后侧入东路和年前下方入东路的年前瞻开放性随机分析里，Mayr等提醒到采行必要下方入东路的患儿在绝技后6偃师的平原则上步幅时除此以外和节奏速度更是好，而采行年前下方入东路患儿的振幅时除此以外更是为难得。Varin等看来，采行必要背后侧入东路和必要下方入东路的全都髋相加患儿和正常结果表明相比较仍有双足持续性，但必要背后侧入东路患儿的绝技后双足更是接近正常。但所写未和绝技年前的持续性双足完成解读。Maffiuletti等则新闻报道，无论采行何种入东路都不存在双足障碍，但采行必要背后侧入东路比另有后侧入东路绝技后一时期僵硬更是不算，但不最少绝技后6个翌年。总的来说，必要背后侧入东路比其他手绝技入东路不存在劣势，但也有一定的即便如此。考虑到目年前的日本史料默许尚且依赖于，因此还原则上必须对此完成更是进一步的分析。

中风

很多分析都看来，必要背后侧入东路的学习不存在一定吃力，手绝技中风直到牙医手绝技方面最少100举例以后才亦会相比减不算。对于很多完成全都腰椎相加的牙医来说，即使病举例积累最少1年以上，也根本无法确实握有背后侧入东路。

对于有方面的牙医来说，经必要背后侧入东路行全都腰椎相加很不算日后次出现中风，且比率和其他入东路相当。虽然必要背后侧入东路绝技后脊柱较为稳定，但是也同的集不存在脱位的小心性，其比率在0.96%-1.5%之除此以外，并且大体积臀部头也使得所有手绝技入东路的脱位率原则上相比籓高于。

股下方托骨质骼肌损坏及感觉持续性开放性腿部肿胀也是必要背后侧入东路的常见中风。虽然经常日后次出现股下方托骨质骼肌感觉持续性，但其新闻报道里的比率从非常少1%至极高于67%不等。这种巨大的不同和牙医告诉患儿绝技后股下方托骨质骼肌症状的方式有关。大外的感觉持续性亦会逐渐趋于稳定，只有不算外患儿主诉功能受限。因此，确实的感觉持续性开放性腿部肿胀比率极高于，只有非常少1%。但这确实亦会对患儿致使相比后遗症，故应在绝技年前适当得悉。

必要背后侧入东路的中风还包括孔洞臀部托质和骨质折（举例如：大汽缸骨质折和臀部距骨质折），此另有，用到专门骨质科手绝技床还亦会致使踝脊柱骨质折。但是，这些骨质折的比率亦会随着牙医方面的积累而大幅度籓高于。最后，局部伤口的中风也不用忽视，这经常日后次出现在腹股沟区潮湿西哈努克的患儿，一般通过有助于伤口看护即可趋于稳定。

总结

随着患儿对超音波手绝技原则上必须的大幅度上升，腰椎相加采行必要下方入东路愈发日益值得提醒。现代手绝技工具及主要用途手绝技床使得手绝技日益便捷。但这种手绝技入东路具有一定的学习曲线，且原则上必须数百个病举例的积累。虽然有日本史料默许用到必要背后侧入东路，但还依赖于大型的随机诊疗试验。一旦牙医握有了这一入东路，这项技绝技还是能够无论如何的优点。

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